Onkoloģijas klīnika

Onkopatoloģijas diagnostika

Diagnostika ir balstīta uz atsevišķu organisma daļu stāvokļa novērtēšanu saskaņā ar katras patoloģijas definīcijām.

Sākumā tiek novērtēts vai veidojums ir audzējs vai tikai audu tūska.

Veidojumu veidi:

• audzēji (onkoloģija);
• veidojumi (audu tūska vai iekaisums ar izteiktu apjoma palielināšanos, šķidruma aizture utml).

Audzējs jeb jaunveidojums (sauc arī par neoplazmu) ir patoloģisks veidojums, kas patstāvīgi attīstās orgānos un audos un tam ir raksturīgs polimorfisms un šūnu atipija, t.i., nekontrolēta šūnu dalīšanās, to daudzveidība un netipiskums. Pārējās izmaiņas orgānos, audos un citās ķermeņa daļās nesauc par šūnu jaunveidojumiem un tos diagnosticē ar attiecīgām metodēm.

Onkoloģijā pastāv diagnostikas savlaicīguma jēdziens.

1) Agrīna diagnostika. Diagnoze ļaundabīgs audzējs tika noteikta vēzis in situ vai slimības I klīniskajā stadijā. Agrīnas diagnostikas principi ir jāpaskaidro. Ņemot vērā to, ka organismā pastāvīgi tiek veidoti un imūnsistēmas iedarbībā atjaunoti izmainīto šūnu kopumi, kas ir patoloģisko šūnu augšanas pamats, bet joprojām neizpaužas ar kvalitatīvām pazīmēm, agrīnas diagnostikas definīcijai ir daži ierobežojumi. Pretējā gadījumā jebkura analīze ar augstu jutību parādīs patoloģiju, bet tā nebūs onkoloģija. Pēc informācijas no dažādiem avotiem, kvantitatīvā izteiksmē tas var būt 30–50 miljoni šūnu. Iespējams, ka laika gaitā šie dati tiks pārskatīti.

2) Savlaicīga diagnostika. Diagnoze tiek atklāta II un dažos gadījumos III stadijā.

3) Novēlota diagnostika. Diagnozes noteikšana vēlākos posmos – III un IV stadijā, kad jau ir ļoti grūti pacientu izārstēt.

Ir skaidrs, ka ļaundabīgo audzēju jācenšas diagnosticēt pēc iespējas ātrāk, jo agrīna diagnostika ļauj iegūt ievērojami labākus ārstēšanas rezultātus.

Veterinārajā klīnikā “Kavet”, lai noteiktu onkoloģiskā procesa stāvokli, tiek izmantota krusteniskā diagnostika ar dažādām diagnostikas metodēm, lai minimizētu viltus pozitīvu un viltus negatīvu rezultātu iespējamību. Diagnostikas sākumā jānosaka, vai process ir labdabīgs vai ļaundabīgs. Labdabīgu audzēju diagnosticē, veicot onkotestus un klīnisko simptomu izvērtēšanu. Slimo dzīvnieku īpašnieki parasti paši pamana, ka dzīvniekam ir izaudzis kāds veidojums. Labdabīgie audzēji aug lēnām, bieži vien neizraisa sāpes, tiem ir ieapaļa forma, skaidra robeža ar apkārtējiem audiem un gluda virsma. Vienīgās bažas rada paša veidojuma klātbūtne. Šādos gadījumos labdabīgu audzēju diagnostika nav īpaši sarežģīta. Tie paši par sevi nevar apdraudēt dzīvnieka dzīvību. Dažās audzēju lokalizācijas vietās tiek traucēta orgānu darbība, taču tas palīdz ātri atklāt jaunveidojumu. Tomēr ir jāpatur prātā, ka tradicionālais audzēju sadalījums labdabīgos un ļaundabīgos pēc morfoloģiskām pazīmēm dažkārt ir pretrunā ar klīniskajām pazīmēm. Piemēram, koloidālais kākslis, kas tiek uzskatīts par labdabīgu, metastazē, bet ādas bazalioma, kas ir ar lokālu destruktīvu augšanu, metastāzes neveido. Tāpat arī labi diferencētu papilāro vairogdziedzera vēzi ne vienmēr var atšķirt no labdabīgas adenomas. Ļaundabīgam audzējam ar zemu audu diferenciācijas pakāpi gadījumā, pat pieredzējis ārsts ne vienmēr noteiks histoģenēzi, jo ar histoloģisko izmeklēšanu ir grūti atšķirt nediferencētu vēzi no sarkomas. Katrs labdabīgs audzējs labvēlīgos hromosomu aberāciju apstākļos pārvēršas par ļaundabīgu. Tas ir laika jautājums, bet diagnostika ir momentāla procedūra.

Ļaundabīgo audzēju diagnostika ir grūtāka. Ir četri galvenie sindromi:

• Sindroms: *papildu-audi*

Audzēju var noteikt tieši lokalizācijas zonā kā jaunus, papildu audus. To ir viegli identificēt pie virspusējas audzēja lokalizācijas (ādā, muskuļos), dažreiz ir iespējams arī ar palpāciju noteikt  audzēju vēdera dobumā. Papildu audus var noteikt, izmantojot diagnostikas metodes: endoskopiju, ultrasonogrāfiju, rentgenogrāfiju utt. Tādā veidā ir iespēja konstatēt pašu audzēju vai papildu audiem raksturīgos simptomus (piemēram, piepildījuma defekts kuņģa izmeklēšanā ar rentgenu, pielietojot bārija sulfāta kontrastvielu u.tml.).

• Patoloģisku izdalījumu sindroms.

Ja ap audzēju rodas iekaisums vai tiek konstatēta gļotas veidojošā vēža forma un parādās gļotaini vai gļotaini-strutaini izdalījumi (piemēram, resnās zarnas vēža gadījumā). Šos simptomus kopā sauc par patoloģisku izdalījumu sindromu. Šīs pazīmes palīdz atšķirt audzējus: ja no piena dziedzera audzēja ir asiņaini izdalījumi, visticamāk, tas ir ļaundabīgs audzējs.

• Orgānu disfunkcijas sindroms.

Šī sindroma izpausmes ir dažādas un atkarīgas no audzēja atrašanās vietas un orgāna darbības: zarnu aizsprostojums, dispepsijas traucējumi (slikta dūša, grēmas, vemšana) kuņģa vēža gadījumā, disfāgija (apgrūtināta rīšana) barības vada vēža gadījumā. Visi šie simptomi ir nespecifiski, bet bieži sastopami vēža slimniekiem.

• Vieglo simptomu sindroms.

Tās parasti ir sūdzības par dzīvnieka vājumu, letarģiju, neizskaidrojamu ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, svara zudumu, sliktu apetīti, anēmiju. Dažreiz šis sindroms parādās agrīnā stadijā un ir vienīgā ļaundabīga audzēja izpausme. Dažreiz tas tiek konstatēts vēlāk kā intoksikācija no vēža. Šādiem slimiem dzīvniekiem ir raksturīgs “onkoloģisks” izskats: tie ir ļoti novājējuši, acis iekritušas, nespodrs apmatojums un sāpju simptomu izpausmes. Šāds slima dzīvnieka izskats var norādīt uz onkoloģijas klātbūtni.

Visus diagnostikas līdzekļus un metodes var iedalīt divās daļās.

1. A) Invazīvās metodes – histoloģija, citoloģija, histoķīmija un citas, kur izmanto materiālu no paša audzēja. To rezultāti ir oficiālas diagnozes un, ņemot vērā papildu detaļas, piemēram, atkarību no hormoniem un hiperekspresiju, ir visuzticamākie. Mīnuss šīm metodēm ir tas, ka ar biopsijas instrumentu tiek skarts audzēja bioloģiskais materiāls un organisma augšanas faktori, netieši reaģējot uz materiāla paraugu ņemšanas procedūru, var izraisīt šūnu papildu proliferāciju. Otrs trūkums ir augstā cena. Veterinārajā klīnikā “Kavet”, lai precizētu diagnozi, citoloģiju un histoloģiju, galvenokārt, izmanto jau pēc operācijas. Hormonatkarību un ekspresiju nosaka pēc netiešiem rādītājiem, jo histoķīmiskās analīzes izmaksas ir ļoti augstas.
2. B) Netiešās diagnostikas metodes:

1) Onkotests-1

Tā pamatā ir eritrocītu anizotropā kristalizācija dažu skābju sāļu ietekmē, kas maina negatīvo lādiņu uz šūnu membrānu virsmas, ko ieskauj slimā organisma komplements. Metode tiek izmantota kopš 2006. gada, tā ir ļoti ātra un tās uzticamība ir 70-75%. Tās autori ir profesori E.I. Suslovs un Vladimirovs V.A.

2) Onkotests-2

Metodes pamatā ir histona proteīnu konformācijas saišu iznīcināšana. Ievērojot izpildes nosacījumus uzticamība ir 85-90 procenti. Šo metodi neizmanto pēc antibiotiku un hormonālo preparātu lietošanas un kad ir hilozs asins serums vai iekšējā hemolīze. Asinis tiek ņemtas no rīta tukšā dūšā. Izmanto kopš 2006. gada, statistika aptver gandrīz 800 dzīvniekus. Metodes autori ir profesori E.I. Suslovs un Vladimirovs V.A., ir Latvijas, Ukrainas un ASV patenti.

3) Govallo V.I. metode

Metodes pamatā ir limfocītu izmēru attiecību izmaiņu noteikšana slimā organismā. Tiek aplūkoti lielie, vidējie un mazie limfocīti, to izmēru attiecība un morfoloģija. Pielieto kopš 2001. gada, autors profesors Govallo V.I..

4) Neopterīna, u.c. proteīni

Onkoloģiskās patoloģijas:

1. a) hroniska limfoleikoze
2. b) nehodžkina limfoma
3. c) multiplā mieloma
4. d) melanoma

5) Šūnu dalīšanās procesus raksturojošie bioķīmiskie rādītāji

6) Netieša vairāku zāļu rezistences noteikšana, lai precizētu ķīmijterapijas protokolu

Devas jutība (pārbaudes deva) un ķīmijterapija.

           Vairumā gadījumu ķīmijterapija var samazināt audzēja šūnu skaitu par 2 līdz 3 logaritmiem un tai ir tikai neliels paliatīvs efektu, pat pacientiem ar audzēja šūnu skaitu 10^. Jāņem vērā, ka gandrīz visas ķīmijterapijas zāles iedarbojas uz audzēja šūnām to augšanas vai dalīšanās fāzē, bet daudzas šūnas atrodas citās fāzēs, tādēļ vairums zāļu uz tām neiedarbojas. Plašu metastāžu gadījumos audzēja šūnu rūpīgu iznīcināšanu nevar panākt, pat uz zālēm jutīgu ļaundabīgo audzēju gadījumos.

Ķīmijterapijas zāļu citotoksiskā iedarbība darbojas noteiktā reglamentā: tās iznīcina nevis konkrētu daudzumu audzēja šūnu, bet noteiktas to frakcijas. Ķīmijterapijas kurss, kas noved pie 10³ audzēja šūnu iznīcināšanas, samazinās audzēja masu no 10¹⁰ līdz 10⁷ vai no 10⁵ līdz 10². Lielākajai daļai zināmo pretvēža zāļu, lietojot kā monoterapiju, ir ierobežota pretvēža iedarbība. Frakcionētās citotoksiskās iedarbības mērķis ir efektīva audzēja šūnu, kas ir jutīgas pret ķīmijterapijas zālēm, populācijas iznīcināšana. Tas jāņem vērā, palielinot devas, ja organismam ir zema tolerance pret zāļu iedarbību vai ārstējot jaunveidojumus ar nelielu skaitu jutīgo šūnu, pielietojot devas, kas ir nekaitīgas pārējiem orgāniem un audiem. Salīdzinājumā ar pārējām šūnām, audzēju šūnas ir jutīgākas pret pretvēža līdzekļu citotoksisko iedarbību. Klīniskie pētījumi, kas papildināti ar eksperimentiem ar dzīvniekiem, liecina, ka ar pietiekamu atšķirību zāļu citotoksiskajā iedarbībā uz audzēju un normālām šūnām, var izvairīties no zāļu blakusparādībām uz kaulu smadzenēm un kuņģa-zarnu traktu, kas bieži novērojamas pat cilvēkiem ar zāļu jutīgiem audzējiem.

Pēc reakcijas uz ķīmijterapiju audzēja šūnas nosacīti var iedalīt trīs grupās. Pirmā grupa ir šūnas ar aktīvu augšanu un tās ir visjutīgākās pret ķīmijterapijas iedarbību. Otrā ir šūnu populācija, kas pašlaik nedalās, bet spēj dalīties, t.i., atrodas šūnu cikla G₁ un G₀ fāzēs. Šīs šūnas ir mazāk jutīgas uz pretvēža zālēm kā pirmā grupa, īpaši pret metabolītiem, kas ietekmē šūnu reprodukciju. Tomēr jāatceras, ka šāda veida rezistence bieži vien ir īslaicīga. Trešā šūnu grupa ir tās šūnas, kas nav spējīgas dalīties, bet ir audzēja masas neatņemama sastāvdaļa līdz pat savai bojāejai. Dažos eksperimentos ar grauzējiem devas samazināšana par 20% izraisīja terapeitiskā efekta samazināšanos par 50%. Šie dati tika iegūti, pētot zāļu devas ietekmi zāļu efektīvo kombināciju sagatavošanā. Vairumam ķīmijterapijas zāļu kombināciju, kas veidotas ar mērķi mazināt atsevišķu zāļu toksisko iedarbību, diemžēl novēro arī terapeitiskā efekta mazināšanos. Ķīmijterapijā noteiktu zāļu daudzumu efektīvajās devās nepieciešams ievadīt noteiktā laika periodā. Tā kā lielākajai daļai ķīmijterapijas zāļu ir toksiska ietekme uz šūnām, kas dalās, ir jāievēro pietiekami intervāli starp kursiem, lai atjaunotos orgānu un audu šūnu populācijas. Ilgāki intervāli starp ķīmijterapijas kursiem, pat ja zāles tiek ievadītas pilnā devā, samazina audzēja regresijas efektu un var izraisīt pastāvīgas zāļu rezistences attīstību.

7) Hematoloģija

Ļaundabīgajai onkoloģijai progresējot, pacientiem arvien biežāk tiek konstatēta anēmija. Gandrīz visos gadījumos cēloņi, kas to izskaidro, nav saistīti ar procesiem audzējā un balstās uz vairākiem mehānismiem. Piemēram, pastiprināta eritrocītu bojāeja var būt pie hipersplēnijas sindroma, mikroangiopātiskās hemolīzes un cirkulējošām antivielām, kas īpaši bieži sastopamas pie limfoproliferatīviem ļaundabīgiem audzējiem. Viena no galvenajām ļaundabīga procesa kuņģa-zarnu traktā pazīmēm ir anēmija, kas rodas slēptas asiņošanas rezultātā. Samazināta eritrocītu ražošana var būt dzelzs deficīta dēļ asiņošanas, B12 vitamīna vai folijskābes deficīta, eritrona samazināšanās, ko izraisa kaulu smadzeņu aizstāšana ar audzēja šūnām, sekundāras toksicitātes, kas saistīta ar ķīmijterapiju vai staru terapiju, un hroniskas iekaisuma slimības izraisītas anēmijas gadījumos.

Granulocitopēnija visbiežāk ir saistīta ar audzēja infiltrāciju kaulu smadzenēs ļaundabīgo hematoloģisko slimību gadījumā, kā arī tā var attīstīties pēc ķīmijterapijas. Trombocitopēnijas etioloģiskie faktori ir līdzīgi tiem, kas rodas pie anēmijas. Viena vai visu cirkulējošo hematopoēzes elementu nomākums var būt saistīta ar vienu no daudzajiem kaulu smadzeņu bojājumu vai aplastiskās anēmijas veidiem, ko sauc par preleikēmijas sindromu.

Var novērot arī asins šūnu skaita palielināšanos. Eritrocitoze, kas rodas nepietiekamas eritropoetīna ražošanas rezultātā, attīstās ne tikai policitēmijas, bet arī nieru šūnu karcinomas, hepatomas un hemangiomas gadījumā. Palielināts granulocītu skaits var būt kā sekas audzēja šūnu infiltrācijai kaulu smadzenēs vai iekaisuma reakcijai uz ļaundabīgu audzēju. Audzējiem, kas nav saistīti ar hematopoētisko sistēmu, var konstatēt izteiktas leikemoīdas reakcijas. Trombocitoze, kas nav saistīta ar primāru kaulu smadzeņu bojājumu, parasti liecina par ļaundabīgu procesu organismā. Paaugstināta asinsrece klīniski ir ļaundabīga procesa reta komplikācija, lai gan preklīniskajā stadijā šim traucējumam var būt daudz lielāka nozīme. Literatūrā minēts, ka ar izkaisīto intravaskulāro koagulopātiju saistītie audzēji ir mucīnu producējoši audzēji un adenokarcinomas, īpaši aizkuņģa dziedzerī un kuņģī. Šis stāvoklis var izpausties kā nezināmas etioloģijas migrējošs tromboflebīts, kas var izraisīt vēnu trombozi, kā arī plaušu embolija.

Pie akūtas promieloctāras leikēmijas bieži ir traucēta hemostāze, kas saistīta ar paaugstinātu asinsreces stāvokli. Ļaundabīgi nenobrieduši granulocīti spēj atbrīvot prokoagulējošas vielas, kas izraisa izkaisīto intravaskulāro koagulopātiju. Šajā gadījumā papildu antikoagulantu terapija pretleikēmijas ārstēšanas sākuma fāzē palielina labvēlīga iznākuma iespējas.

8) Imunogramma

Progresējošas onkoloģijas klīniskās formas gadījumā novēro arī imūnsistēmas traucējumus, ko var noteikt, veicot ādas testu, lai noteiktu biežākos antigēnus un pētot limfocītu reakciju uz mitogēna stimulāciju in vitro. Turklāt, audzēja procesa attīstības pakāpe izteikti korelē ar imūnsistēmas disfunkcijas līmeni.

Eksperimentālie dati liecina, ka vēža slimnieku organisma imūnkompetences samazināšanās etioloģijā liela nozīme ir gan T-, gan B-limfocītu defektiem, kā arī makrofāgu izmaiņām. Limfocītu pirmreizējā ļaundabīgā transformācija noved pie šo īpašo, procesā iesaistīto šūnu, disfunkcijas. Tomēr dažiem limfoproliferatīviem ļaundabīgiem audzējiem ir raksturīga autoimūno reakciju palielināšanās.

Viena no vēža ārstēšanas pieejām ir saistīta ar mērķi stimulēt efektīvu imūnreakciju, lai imūnsistēmas pretvēža darbība (pati par sevi vai kombinācijā ar standarta terapijas metodēm) varētu nomākt ļaundabīgo šūnu populāciju. Monoklonālās pret antigēnu antivielas, kas atrodas diezgan ievērojamā daudzumā uz audzēja šūnām, var nodrošināt veidus, kā atjaunot vai veidot īpaši izteiktas imūnsistēmas reakcijas pret ļaundabīgu augšanu. Ārstēšana ar citokīniem jau ir uzrādījusi dažus daudzsološus provizoriskos rezultātus.

9) Fagocitoze

Fagocitoze liecina par izmaiņām fagocītu aktivitātē pirms ārstēšanas un tās laikā. Izmanto kopš 2001. gada.

10) Rentgens un rentgenoskopija

11) Datortomogrāfija

12) Ultrasonogrāfija

13) Magnētiskā rezonanse jeb MR

Tikai savstarpēja sakritība pielietotajām diagnostikas metodēm, kas ir ar krustenisku darbības mehānismu, apkopojot un izvērtējot pozitīvu vai negatīvu rezultātu, dod pamatu diagnozes uzstādīšanai.